Formulir Pendaftaran

Form Pendaftaran Distributor NASA

JENIS PAKET PENDAFTARAN

Paket Distributor yang dipilih : (wajib)

Untuk info paket Distributor Reguler Klik disini, atau Aksi BOS Klik disini.

DATA DISTRIBUTOR DATA

Nama Lengkap
Silakan isi ruas yang diwajibkan.

Tanggal Lahir (format: hh-BB-TT)
Silakan isi ruas yang diwajibkan.

No. KTP / SIM
Silakan isi ruas yang diwajibkan.

No. HP (untuk konfirmasi cepat)
Silakan isi ruas yang diwajibkan.

Email Anda
Silakan isi ruas yang diwajibkan.

Alamat Lengkap (Alamat tinggal / surat menyurat)
Silakan isi ruas yang diwajibkan.

Status Perkawinan: Sudah MenikahBelum Menikah

Nama Suami / Istri (Isikan jika Anda sudah menikah)

AHLI WARIS (Opsional)

Penerima Warisan

Hubungan

Tanggal lahir (format: hh-BB-TT)

DATA BANK (Opsional » Digunakan untuk pencairan Bonus Anda)

Nama Bank : (Hanya bank BRI, BNI, BCA, Mandiri, Pilih salah satu)

No. Rekening

Cabang (Kota)

Nama Pemilik (Harus nama distributor yang didaftarkan)

Atau bisa langsung hubungi kami disini